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Commission élargie : sant

Réunion du 7 novembre 2013 à 9h35

Résumé de la réunion

Les mots clés de cette réunion

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  • veille

La réunion

Source

commission élargie

(Application de l'article 120 du Règlement)

Jeudi 7 novembre 2013

Présidence de M. Pierre-Alain Muet, vice-président de la Commission des finances, et de Mme Catherine Lemorton, présidente de la Commission des affaires sociales

La réunion de la commission élargie commence à neuf heures trente-cinq.

projet de loi de finances pour 2014

Santé

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Avec Mme Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, nous sommes heureux de vous accueillir en commission élargie, madame la ministre des affaires sociales et de la santé, pour vous entendre sur les crédits du projet de loi de finances pour 2014 consacrés à la mission « Santé ».

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Madame la ministre, l'examen des crédits de la mission « Santé » pour 2014 intervient après votre présentation de la stratégie nationale de santé, le 23 septembre dernier, et avant le dépôt, l'an prochain, de la grande loi de santé publique qui doit permettre de refonder notre politique de santé.

Ces crédits, tout en prenant leur part du nécessaire effort de rétablissement des comptes publics, permettent de doter la nouvelle stratégie de santé d'une base solide. Dans l'attente du projet de loi de santé publique, la Commission des affaires sociales restera mobilisée, notamment dans le cadre de la mission d'information sur la permanence des soins, qui doit se mettre en place au mois de décembre.

Tout cela montre combien la santé et, plus largement, l'accès au système de soins, constituent une priorité pour la majorité présidentielle, comme va le confirmer l'examen de ces crédits.

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En préambule à l'examen des crédits de la mission « Santé », il faut rappeler que l'essentiel des actions menées en matière de santé publique est financé par les organismes de sécurité sociale et relève donc de la loi de financement de la sécurité sociale. La mission « Santé » compte cependant dans son périmètre des sujets particulièrement importants pour nos concitoyens, notamment l'éducation, la prévention ou la recherche.

La hausse apparente des crédits affectés à cette mission cache la diminution de ceux du programme 204 relatifs à la prévention et à la politique sanitaire : en réalité seuls les crédits destinés à l'AME sont en augmentation.

Ce constat m'amène à vous interroger sur les moyens que vous entendez consacrer à la prévention en matière de santé. Je regrette que notre système de soins français soit d'abord organisé et structuré autour de la maladie et de sa prise en charge plutôt qu'il ne permet une véritable économie de la santé. Jusqu'à présent, seule l'éducation nationale permet une approche globale de l'état de santé des Français.

Lors de la présentation de votre stratégie nationale, vous avez fait de la prévention une priorité. Or, le projet de budget pour 2014 ne concrétise pas cette orientation. Quand connaîtrons-nous les arbitrages financiers dans ce domaine ?

Christian Estrosi avait souligné l'an dernier, en tant que rapporteur spécial de ces crédits, la nécessité de rationaliser le fonctionnement des nombreux opérateurs qui concourent à la politique de santé. Vous aviez indiqué avoir engagé une réflexion en ce sens sur la base de rapports qui devaient être rendus à la fin de l'année 2012. Or rien ne change cette année : est-ce à dire que vous avez reporté votre décision ou que l'organisation actuelle vous satisfait ? Avez-vous renoncé à réformer ?

En matière de projets structurants, je note que l'indécision l'emporte aussi pour ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP) dont le déploiement se fait attendre alors que son utilité est unanimement reconnue.

J'aimerais aussi que vous m'apportiez des réponses précises sur l'aide médicale de l'État. Vous conviendrez qu'il est urgent de traiter cette question loin de tout esprit partisan, sans idéologie ni polémique. N'ayant obtenu de votre ministère que des informations parcellaires et aucune sur les prévisions de dépenses de l'année 2013, j'ai été contraint d'opérer un contrôle sur place et sur pièces, conformément à l'article 57 de la LOLF. Les éléments ainsi obtenus ne suffisent toujours pas mais donnent quelques éclairages.

Si la tendance se poursuit en 2013, le montant total des dépenses d'AME atteindra 820 millions d'euros, auxquels il faudra ajouter un manque à gagner de 80 millions d'euros pour les hôpitaux, qui ne bénéficient plus de la dépense d'AME depuis deux ans. Une fois encore, il faudra abonder la dotation initiale via une loi de finances rectificative, ce qui n'est pas une bonne pratique : c'est admettre la vacuité de la prévision initiale et créer un aléa moral susceptible de déresponsabiliser les acteurs.

De surcroît, vous avez supprimé tous les outils de contrôle que nous avions adoptés. Je note aussi que cette dépense n'est soumise à quasiment aucun contrôle, l'État se contentant de rembourser la facture que lui présente la sécurité sociale sans vérifier la réalité de la dépense ! Quant à la sécurité sociale, je ne suis pas sûr du tout qu'elle procède à des contrôles efficaces en la matière.

Il serait donc souhaitable de revoir le système dans sa totalité en le recentrant sur les soins urgents, les mesures de prophylaxie et les soins aux parturientes et aux enfants. Je sais que vous ne partagez pas cette position, mais envisagez-vous néanmoins de faire évoluer l'économie d'ensemble d'un dispositif rendu caduc par l'absence de contrôle ?

Plus précisément, pouvez-vous m'apporter des éléments sur le montant réel de la dépense en Guyane, sur laquelle on ne dispose d'aucune donnée chiffrée ? L'avenir de l'AME à Mayotte pose également question : cette collectivité étant désormais un département français, le dispositif s'y appliquera tôt ou tard et il faudrait en estimer le coût. Je n'ai malheureusement pas pu obtenir le montant des dépenses et du déficit de l'hôpital de Mayotte, dont on dit qu'il est le premier hôpital public de France, avec celui de Guyane, pour certains débats qui nous intéressent.

Mme Bernadette Laclais, rapporteure pour avis. Le projet de budget de la santé pour 2014 me semble placé sous le signe de la responsabilité. Comme les autres missions du budget de l'État, la mission « Santé » contribue au nécessaire effort collectif de redressement des comptes publics, engagé par le Gouvernement avec le soutien de sa majorité. Dans le même temps, les moyens qui y sont consacrés – près de 1,3 milliard d'euros – permettront de financer les priorités de la nouvelle stratégie de santé.

Le projet de budget préserve les moyens des opérateurs, tout en exigeant d'eux des efforts raisonnables en matière de dépenses de fonctionnement ; la priorité donnée aux vigilances est réaffirmée ; le pilotage de la politique de santé publique est renforcé ; le travail d'optimisation des dépenses de prévention est poursuivi, afin de gagner en efficience ; le soutien à la formation médicale est accru. Enfin, le Gouvernement assume ses responsabilités en prévoyant pour l'aide médicale de l'État des crédits adaptés aux besoins, compte tenu des dépenses attendues.

L'année 2014 sera celle de la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie nationale de santé, présentée par Mme la ministre le 23 septembre dernier. Il m'a semblé intéressant, dans cette perspective, d'axer mes travaux sur un des aspects de cette nouvelle donne pour la politique de santé publique : la réforme à venir de notre dispositif de veille et de sécurité sanitaires.

Après avoir traité, l'an dernier, de la profonde réorganisation de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM), j'ai donc choisi d'étudier plus particulièrement notre système de veille sanitaire et l'opérateur qui en a la charge, l'Institut de veille sanitaire.

J'ai pu constater que ce système et son opérateur ont su, au fil des alertes, s'adapter pour gagner en efficience. Nous sommes désormais dotés d'un dispositif globalement performant en comparaison de nos voisins européens. Mais ce dispositif est aussi complexe, lourd et, dans certains domaines, hétérogène. Le précédent directeur général de la santé, M. Jean-Yves Grall, vous a remis en juillet dernier un rapport fort intéressant sur les évolutions souhaitables en matière de veille sanitaire. Pourriez-vous nous faire part de votre sentiment général sur ses propositions ? Plus particulièrement, le Gouvernement entend-il engager une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national en distinguant deux blocs, comme suggéré par M. Grall : une agence « pivot », qui serait l'ANSM, et une agence « vigie », qui serait l'Institut de veille sanitaire (InVS) ? Pourrait-on envisager de donner un rôle en matière de prévention à l'Institut de veille sanitaire, afin de mieux préparer les réponses aux crises et aux alertes ?

S'agissant de l'organisation de la veille sanitaire à l'échelon régional, les auditions m'ont permis de constater que la situation actuelle n'est satisfaisante pour personne : ni pour l'Institut de veille sanitaire, dont certaines cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) manquent d'effectifs, ni pour les ARS, qui ne disposent pas d'outils leur permettant d'exercer au mieux leurs responsabilités en matière de veille et de sécurité sanitaires.

Le rapport qui vous a été remis en juillet dernier suggère de procéder à des regroupements fonctionnels des multiples dispositifs régionaux de veille sanitaire, sous la forme de groupements d'intérêt public placés auprès des agences régionales de santé. Cette piste séduisante permettra-t-elle de garantir un pilotage scientifique effectif de la veille sanitaire par l'InVS, qui semble devoir être le réfèrent dans ce domaine ? Une telle organisation ne risquerait-elle pas de mettre à mal la nécessaire séparation entre, d'une part, l'expertise scientifique et, d'autre part, la prise de décision pour gérer les alertes ? Sur un plan budgétaire, le financement de ces groupements serait-il assuré par la seule mission « Santé » ?

L'un des principaux défauts de notre système de veille sanitaire réside dans la complexité de la déclaration des événements sanitaires, qui conduit à une sous-déclaration préoccupante. Du fait de la multiplicité des canaux, notifier un cas à l'autorité compétente s'apparente à un parcours du combattant. Le Gouvernement semble envisager la création d'un portail unique de déclaration, qui serait ouvert aux professionnels de santé et aux usagers du système de santé. Cela constituera une avancée indéniable, pour un coût, semble-t-il, modeste. Mais gagner en efficacité suppose aussi d'accroître le nombre de professionnels de santé participant à l'activité de veille sanitaire. Celle-ci est pour l'instant peu reconnue : c'est le cas, par exemple, du travail précieux fourni par les médecins du réseau Sentinelles. Pourrait-on envisager de mieux valoriser cette activité, via, par exemple, sa prise en compte dans le développement professionnel continu ?

Investir dans la veille sanitaire permettra de réaliser des économies dans l'avenir : par une détection précoce et performante des signaux, on évite la diffusion de pathologies, et donc des coûts qui peuvent être importants. Dès lors, il me semble qu'il faut garantir à l'Institut de veille sanitaire des moyens à la hauteur de ses besoins. C'est le cas dans le projet de budget qui nous est présenté. Il conviendra de poursuivre dans la même voie dans les années à venir. En particulier, pouvez-vous nous assurer, madame la ministre, que la capacité de l'InVS à recourir à des experts internationaux reconnus sera préservée ? Il s'agit en effet d'un enjeu crucial pour garantir le maintien de la qualité de ses travaux.

Je tiens à souligner le fait que le 10 octobre dernier, date butoir pour le retour des questionnaires envoyés à votre ministère, 93 % de mes questions avaient reçu une réponse. Je vous en remercie.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

Le budget de la mission « Santé » s'élève à 1,3 milliard d'euros, ce qui est modeste en regard du budget de l'assurance maladie. Cette mission regroupe deux programmes : le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », et le programme 183, « Protection maladie », essentiellement consacré à l'aide médicale d'État, l'AME.

Cette mission n'échappe pas à l'effort demandé à l'ensemble du budget de l'État, même si le montant de ses crédits reste stable par rapport au PLF 2013 qui prévoyait une diminution de 6 %.

La prévention reste bien une priorité de mon ministère, monsieur Goasguen, et cette politique est appelée à monter en puissance dans les années qui viennent. Mais il serait non seulement irréaliste, mais aussi irresponsable d'imaginer qu'on pourrait en l'espace d'un budget transformer notre système de soins, essentiellement curatif. D'ores et déjà cependant, la réforme engagée des agences sanitaires est une première étape vers l'intégration des missions de prévention.

Dans ce domaine, notre priorité est d'améliorer le pilotage du réseau des agences sanitaires, de déployer des politiques fondées sur les connaissances scientifiques disponibles, de réduire la vulnérabilité de la population face à des événements sanitaires graves menaçant la collectivité, enfin d'assurer un bon niveau de formation des professionnels de santé.

Je n'ai absolument pas renoncé à la réforme annoncée des opérateurs de l'État. À partir des rapports qui m'ont été remis en juillet, nous allons engager la réorganisation des agences et des mécanismes de vigilance dans le cadre de la future loi relative à la stratégie nationale de santé qui doit être votée en 2014.

Les agences contribuent à l'effort budgétaire dans des mesures variables. Ainsi, l'agence l'ANSM voit ses moyens préservés pour tenir compte des enjeux de sécurisation du médicament.

Vous avez souligné, madame la rapporteure pour avis, l'importance du rôle de L'InVS en matière de veille sanitaire, même si le travail de l'Institut est moins connu que ce lui des autres agences sanitaires. L'InVS joue en particulier un rôle majeur dans le suivi des cas de coronavirus.

Les crises sanitaires auxquelles nous avons été confrontés ont mis en évidence les fragilités de notre dispositif de veille sanitaire. Nous comptons y remédier à partir des conclusions du rapport Grall et des travaux des professeurs Dominique Costagliola et Bernard Bégaud. Une réorganisation, qui sera précédée d'une large concertation, doit donc permettre une plus forte implication des citoyens, notamment par l'amélioration du dispositif régional de recueil de signaux et d'alertes. Le rapport de Jean-Yves Grall suggère d'opérer des regroupements fonctionnels et de rapprocher les multiples dispositifs régionaux existants des agences régionales de santé. Cette piste est stimulante, à la condition de tenir compte des spécificités de chaque vigilance et des activités cliniques et de recherche des professionnels concernés.

Je suis aussi attachée à l'indépendance de l'expertise via notamment une séparation fonctionnelle claire entre l'expertise et la décision. Les agences régionales de santé devront donc disposer d'outils leur permettant d'exercer au mieux leurs responsabilités en matière de veille et de sécurité sanitaire.

Ensuite, nous devons faire en sorte que l'évaluation des risques soit plus proactive via la mise en place d'une nouvelle gouvernance de la gestion des risques et des crises, ce qui suppose la réorganisation des opérateurs autour d'agences pivots. Nous étudions actuellement les options envisageables.

Il conviendra d'impliquer l'ensemble des professionnels de santé dans la mise en place de ce dispositif de vigilance. Le réseau Sentinelles accomplit une mission très utile, qui doit être mieux identifiée et valorisée, notamment par les agences régionales de santé.

Vous m'avez interrogée sur l'AME, monsieur Goasguen, sujet qui semble particulièrement vous préoccuper. Contrairement à ce que vous avez déclaré à la presse, les informations que vous avez demandées au ministère vous ont été transmises en temps et en heure, le 23 septembre et le 10 octobre. Libre à vous de demander des précisions supplémentaires, mais prétendre comme vous l'avez fait que le ministère ne vous avait transmis aucune information est pour le moins préoccupant : cela signifie, soit que l'Assemblée ne vous a pas transmis votre courrier, ce qui semble peu probable, soit que vous n'avez pas pris le temps nécessaire pour décrypter les documents que le ministère vous a envoyés. De la même façon, vous dites que vous n'avez pas recueilli d'informations satisfaisantes quand, conformément à vos prérogatives, vous êtes venu les chercher au ministère, alors qu'il a été répondu aux questions que vous avez posées.

Je veux rappeler que la vocation de l'AME n'est pas seulement humanitaire : cette aide est surtout d'un instrument de santé publique. Cet enjeu de santé publique a été souligné par tous les rapports consacrés à ce dispositif, notamment le rapport d'information de l'Assemblée nationale consacré en 2011 à l'évaluation de l'aide médicale de l'État dont vous êtes le coauteur, avec M. Sirugue, ou encore le rapport conjoint des inspections générales des finances et des affaires sociales. Ce dernier rapport jugeait contre-productive au regard des enjeux de santé publique la mise en place d'un droit de timbre, qui a pourtant été instauré par le gouvernement précédent.

Et voici ce que l'on peut lire dans le rapport que vous avez cosigné : « S'agissant d'un sujet comme celui de l'AME, parvenir à un constat commun était important. Les rapporteurs souhaitent donc souligner à ce stade que le principe même de l'AME doit être préservé. (…) Les rapporteurs soulignent que des considérations humanitaires comme des impératifs de politique de santé publique imposent le maintien de l'accès aux soins à ces personnes et que les coûts correspondants, bien qu'en hausse, ne suffisent pas à motiver une suppression dont les conséquences sanitaires et financières pourraient être contre-productives. ». Cette dernière préoccupation est partagée par l'ensemble des acteurs du système sanitaire, professionnels de santé ou associations humanitaires : plus les soins sont tardifs, plus les pathologies s'aggravent et présentent des risques d'épidémie, et c'est précisément ce qui fait de l'AME un enjeu de santé publique.

Il y a bien un contrôle de cette dépense, qui porte sur l'effectivité des droits et la réalité des soins. Cent soixante équivalents temps plein à la sécurité sociale sont dévolus à cette tâche et la réorganisation engagée des caisses primaires de l'assurance maladie doit permettre de renforcer les procédures de contrôle. En 2013, quarante et une fraudes de patients ont été détectées, pour un montant de 120 000 euros, et neuf omnipraticiens ont été identifiés comme ayant réalisé un nombre excessif d'ordonnances.

Quant à l'hôpital de Mayotte, il n'entre pas dans le champ de votre mission, puisqu'il ne relève pas du PLF. Cela dit, il n'y a pas d'aide médicale d'État à Mayotte et il n'y a pas de projet d'extension de l'AME à Mayotte.

Enfin, si le dispositif de l'AME fonctionne en Guyane comme en métropole, le droit de timbre n'a pas été mis en place dans les mêmes conditions, d'où un transfert sur des dépenses de soins courants.

M. Gilles Carrez, président de la commission des finances. S'agissant de l'AME, la préoccupation de la commission des finances est strictement budgétaire – elle ne concerne pas le fond –, car notre mission est de concourir à la maîtrise des dépenses publiques. Le ministre du budget lui-même – par ailleurs chargé des comptes sociaux – partage cette préoccupation. Or, la question est redoutable : le projet de loi de finances prévoit d'affecter près de 590 millions d'euros à l'AME, mais le rapporteur spécial précise que les dépenses avoisineront 900 millions d'euros. Et à l'origine, alors que le projet de loi de finances pour 2002 prévoyait 80 millions d'euros à cet effet, le coût de l'AME a été de 450 millions d'euros en fin d'année !

Quels mécanismes proposez-vous pour mieux contrôler la dépense afin que nous ne nous retrouvions pas avec un dépassement de 300 millions d'euros ? Comment le ministre du budget va-t-il financer ce dépassement ?

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

Il n'y a pas, d'un côté, le ministre du budget qui serait paré de toutes les vertus et, de l'autre, la ministre de la santé qui serait affectée d'un tropisme dépensier. Nous sommes, l'un et l'autre en charge du budget de la sécurité sociale et je veux croire, monsieur le président Carrez, que vous êtes conscient des efforts de maîtrise des dépenses de l'assurance maladie qui sont réalisés. Je n'imagine pas que vous doutiez un instant de l'engagement du ministre du budget pour mener une politique de santé permettant à nos concitoyens d'être bien soignés et bien protégés.

En loi de finances initiale pour 2003, 583 millions d'euros ont été inscrits pour les dépenses de l'AME. Des discussions ont d'ailleurs eu lieu entre les ministères du budget et de la santé sur cette estimation par nature difficile du fait de l'évolution des flux. La somme supplémentaire de 156 millions d'euros inscrite en loi de finances rectificative n'est pas négligeable, mais nous estimons que les besoins, d'ici à la fin de l'année, seront de quelque 700 millions, et non pas de 900 millions. C'est donc totalement transparent : je ne fuis pas mes responsabilités ! Et ces dépenses, comme les autres, seront encadrées : même si nous ne nourrissons aucune suspicion particulière vis-à-vis des bénéficiaires potentiels de l'AME, les contrôles contre la fraude seront renforcés.

Par ailleurs, nous avons décidé d'aligner, en deux ans, les modalités de la tarification des soins hospitaliers concernant l'AME sur les soins hospitaliers courants. En effet, le même soin hospitalier fait actuellement l'objet d'une rémunération plus importante s'il est réalisé au titre de l'AME en raison de la plus grande fragilité sanitaire de la population concernée et des éventuelles pathologies annexes à prendre en compte.

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Je rappelle à M. Carrez que, malgré tout le respect que nous lui devons, il ne peut parler au nom de la commission des finances.

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Les députés du groupe SRC saluent votre constance, madame la ministre. Les moyens de la mission « Santé » seront maintenus à hauteur de 1,3 milliard d'euros. Ces crédits progressent tout en respectant l'objectif déjà annoncé de mieux rationaliser les dépenses des différentes agences, tout en cherchant à améliorer leur efficience.

Certains crédits augmentent, comme ceux destinés à l'AME, ceux consacrés au financement de la formation médicale initiale, ou encore ceux attribués à la Haute autorité de santé afin de mieux garantir son indépendance. Les députés du groupe SRC soutiennent entièrement ces choix.

L'action 14, « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades », préfigure le financement du prochain plan cancer. En tant que présidente du groupe d'études sur le cancer à l'Assemblée, je m'en réjouis. Les auditions que nous menons au sein de ce groupe concernent tout particulièrement la qualité de vie des personnes malades et leur inclusion dans la société : c'est une des priorités fixées par le Président de la République. Dans son rapport, le professeur Jean-Paul Vernant a identifié cinq axes prioritaires : le rôle central du médecin généraliste, une meilleure association du patient à sa propre prise en charge, l'organisation des systèmes d'information, le développement d'une médecine personnalisée, et une meilleure prise en compte de l'impact financier de la maladie et des traitements sur la vie sociale et professionnelle.

Madame la ministre, quelles sont vos priorités pour le plan cancer ? L'Institut national du cancer (INCA) disposera-t-il des moyens nécessaires à la mise en place de ces priorités ?

Par ailleurs, depuis le début de cette législature, votre ministère a beaucoup fait pour un meilleur accès à la contraception et je sais combien ce sujet vous tient à coeur. Néanmoins, la mise en cause de certaines pilules oestroprogestatives empêche désormais la délivrance de pilules sans ordonnance par le planning familial. Afin de remédier à cette situation, certains gynécologues demandent que la délivrance des pilules micro-progestatives, qui n'ont pas d'effets thrombo-emboliques, puisse se faire sans ordonnance. L'Agence nationale de sécurité du médicament pourrait-elle évaluer cette mesure qui permettrait de simplifier le parcours de certaines jeunes filles ?

La formation initiale médicale est, quant à elle, dotée de 139 millions d'euros dont 107 millions sont consacrés à la rémunération des stagiaires internes et externes, 25,7 millions d'euros à l'indemnisation des maîtres de stage et 6,2 millions à « l'année recherche ». Je me félicite de l'importance que vous accordez à la formation initiale des médecins. À mon sens, néanmoins, cette formation souffre encore de quelques lacunes. À l'approche du 25 novembre, je veux notamment mettre l'accent sur l'absence de formation s'agissant de la détection des violences faites aux femmes. Comment pensez-vous pouvoir agir en la matière ?

Enfin, l'efficience des agences nationales, qui se sont multipliées dans le domaine de la santé depuis quelques années, est l'une de vos priorités. Comment envisagez-vous de clarifier le rôle de ces agences dans la démarche de simplification annoncée par le Président de la République ?

Pour conclure, je souhaite vous assurer, madame la ministre, du soutien du groupe SRC. Mes collègues et moi-même voterons donc ce budget responsable, qui respecte les priorités de santé publique que vous avez fixées.

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Comme l'ont noté les rapporteurs, les crédits de la mission « Santé » baissent, ce qui est bon signe pour les dépenses publiques, mais pas trop pour la prévention et la santé dans notre pays car un budget en baisse n'est jamais très dynamique. Selon de nombreuses études, nous avons la plus mauvaise médecine préventive, notamment scolaire – les chiffres concernant le suicide des jeunes, par exemple, sont très inquiétants et l'État ne semble pas s'en préoccuper davantage qu'auparavant.

En outre, vous n'avez pas actualisé tous vos documents, madame la ministre. Vous prévoyez ainsi de l'argent pour la lutte contre les pratiques addictives en annonçant l'ouverture d'une salle de shoot alors que la justice vient de vous donner tort au motif que l'usage de stupéfiant était interdit depuis la loi de 1970.

Je partage complètement les propos de Claude Goasguen et de Gilles Carrez sur l'AME dont les chiffres sont consternants. Nous ne remettons pas en cause le principe de l'AME, mais nous avons une différence d'appréciation : vous accordez si largement cette aide que cela crée un appel d'air incroyable pour le monde entier. En 2001, au moment de sa création par Lionel Jospin, l'AME comptait 100 000 bénéficiaires ; nous en sommes à 264 000 ! Les chiffres explosent puisque, rien que pour l'année 2013, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 43 000. Et nous ne voyons pas pourquoi il y aurait un ralentissement puisque vous venez de prendre des décisions qui ne feront qu'accélérer cet aspirateur médical. Quant à nous, nous avions pris des décisions courageuses, bien que modérées, comme le droit de timbre de 30 euros – nous n'avions même pas osé aller jusqu'à 50 euros ! –, mais vous supprimez tout.

Nous avons toujours dénoncé le caractère abusif de l'application de l'AME aux soins très coûteux. Certaines personnes viennent ainsi en France pour bénéficier d'une procréation médicalement assistée. (« C'est faux ! » sur les bancs du groupe SRC.) C'est vrai et cela figure dans les rapports de l'IGAS. Une filière chinoise a été identifiée dans les hôpitaux parisiens.Est-il normal que quelqu'un entre illégalement sur le territoire national pour bénéficier d'une procréation médicalement assistée facturée 5 000 euros par les hôpitaux parisiens ?

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Est-il normal que les soins dits esthétiques soient remboursés ?

S'agissant des soins d'urgence, vous êtes revenus sur l'autorisation préalable. Il faudra bien un jour, madame la ministre que vous acceptiez la vérité des chiffres : le coût de l'AME est de quelque 800 millions d'euros et augmente de 11 % environ tous les ans. Et même si vous avez maintenu la carte sécurisée, que nous avons créée, et l'interdiction de la surfacturation par les hôpitaux des soins pratiqués au titre de l'AME, tout le monde, y compris le ministre du budget, s'inquiète de la situation. Nous sommes devenus l'aspirateur de santé mondial et le phénomène va s'amplifier. Est-ce tenable ?

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La santé, droit fondamental pour l'ensemble des citoyens, constitue une priorité majeure que le groupe UDI fait sienne et que le Gouvernement et l'ensemble du Parlement devrait partager. Vous pourrez compter sur notre entière détermination pour faire en sorte que la santé ne soit pas, comme l'année dernière, sacrifiée sur l'autel de la recherche d'économies budgétaires. La France s'est longtemps caractérisée par l'excellence de son système de soins, par la qualité de ses infrastructures et par la renommée de ses praticiens. Non, il ne serait pas exagéré de considérer que, dans ce domaine au moins, le monde entier nous envie.

Nous disposons des médecins parmi les meilleurs au monde ; nos services de soins sont reconnus par tous et les Français étaient jusqu'à présent parmi les plus chanceux en matière de prestations. Cet état de fait aurait dû nous inciter à redoubler de vigilance dans le pilotage de notre système de santé et nous conduire à réfléchir aux adaptations de celui-ci aux évolutions de la société française. Enfin, il aurait dû déboucher sur une protection du budget de la santé tout en tenant compte des exigences de réduction des dépenses publiques auxquelles nous sommes soumis.

Or, la santé va mal. Une écrasante majorité de Français s'inquiète des évolutions du système de santé. Il existe une inégalité flagrante en matière d'accès aux soins. Il s'agit d'inégalités sociales autant que territoriales. Et pour cause : un nombre croissant de citoyens, en particulier les plus jeunes, renoncent de plus en plus fréquemment à se faire soigner. Cette inégalité, les membres de la représentation nationale doivent y être sensibles. Il est plus que jamais crucial de se tenir à l'écoute des Français et de leurs besoins effectifs, et de s'inscrire dans des démarches cohérentes et durables.

À l'image du secteur tout entier, la mission « Santé » ne se porte pas bien. Bien que le Gouvernement la présente comme l'une de ses priorités, elle connaît une nouvelle baisse inquiétante de crédits. On nous rétorquera sans doute que, pour l'essentiel, les arbitrages sont déjà fixés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Or si les actions en faveur de la santé publique sont, pour l'essentiel, du ressort de cette dernière, il est difficile de cloisonner deux textes qui servent tous deux la même politique et visent les mêmes objectifs.

Nous souhaitons que puisse se mettre enfin en place une réflexion sur la coordination, la cohérence et la rigueur des politiques publiques de santé, « balkanisées » entre de trop nombreux opérateurs : pas moins de onze agences, instituts et autres centres nationaux sont chargés du pilotage des politiques de santé, de prévention, de lutte contre les risques sanitaires. Nous voyons là un potentiel de mutualisation et d'unification que le Gouvernement ne semble pas avoir saisi. Cela ne fera qu'accroître l'incompréhension des Français face à la complexité de leur système de soins.

Les députés du groupe UDI ne sont pas davantage satisfaits de la recherche des financements par le Gouvernement. Plutôt que de procéder par ajustements ponctuels selon les besoins du moment ou par grignotage sur des fonds de roulement, sans véritable logique si ce n'est purement comptable, il nous semblerait plus pertinent de viser des objectifs plus politiques, plus ambitieux et plus durables. De telles ambitions, nous n'en voyons pas dans les crédits que nous examinons. Nous ne sommes cependant pas surpris par cette absence d'ambition alors que les dépenses de santé connaissent aujourd'hui la plus faible augmentation depuis quinze ans et que les hypothèses de croissance du Gouvernement nous semblent encore bien trop optimistes. Nous nous réjouissons que plusieurs priorités, comme la formation des personnels entrants, bénéficient de nouveaux crédits. Néanmoins, nous nous inquiétons que l'objectif affiché de réduction des inégalités ne trouve aucune traduction concrète dans ce projet de budget.

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Après l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous ne serez pas étonnés de notre position : si nous ne voulons pas gaspiller l'argent public dans un puits sans fond en matière de santé publique, nous devons passer d'une logique curative à une logique de prévention. Si nous continuons à considérer la crise de la sécurité sociale comme une simple crise budgétaire, nous ne résoudrons pas les problèmes car il s'agit avant tout d'une crise sanitaire. De ce point de vue, le moins que l'on puisse dire c'est qu'il y a encore des progrès à accomplir.

Songez que le déficit de l'assurance maladie est équivalent à la prise en charge, ces quinze dernières années, des maladies chroniques. La montée des maladies chroniques est un phénomène majeur dans notre pays comme dans tous les pays développés. Les cancers sont devenus la première cause de mortalité ; les maladies cardiovasculaires sont en augmentation constante ; l'obésité et le diabète se développent, comme les allergies, les maladies respiratoires ou les affections du système nerveux. Pour faire face à cette épidémie, nous soutenons une politique de prévention fondée sur deux piliers : l'éducation à la santé et la mise en place d'une véritable politique de santé environnementale.

Les crédits du programme 204 s'élevaient, en 2013, à 701,208 millions d'euros, soit, par rapport à 2012, une baisse de 5 %. La prévision pour 2014 est de 693,371 millions d'euros, soit une nouvelle baisse. Cela n'est pas encourageant, d'autant que la majorité de ces fonds concerne le financement d'agences sanitaires dont la vocation n'est pas contestée, mais dont on attend encore une clarification des missions ou une véritable démultiplication concrète sur le terrain, au plus près des populations.

Lors de l'examen du budget de la santé pour 2013, notre rapporteur, Bernadette Laclais, avait conduit des auditions mettant à jour certains dysfonctionnements de l'ANSM. La confiance dans les capacités d'expertise de cet outil public avait été remise en cause, d'autant que certains de ses avis ont généré des coûts importants pour la prise en charge de citoyens lésés. Nous attendons une évaluation des missions et des modes de fonctionnement de cette agence qui, pour 2014, mobilisera plus de 123 millions d'euros sur les 150 millions prévus pour l'action « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain ».

En ce qui concerne l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), son budget sera de 24,1 millions d'euros sur les 25,7 millions d'euros de l'action « Accès à la santé et éducation à la santé ». Que reste-t-il pour les actions déconcentrées à l'échelon des régions et au plus près des populations ? Comment l'INPES organise-t-il et accompagne-t-il les actions de terrain ? Quels relais, quels opérateurs donnent corps au quotidien à ces politiques d'éducation pour la santé primaire ?

De même, nous avons salué l'annonce très positive du tiers payant pour l'accès à la contraception des jeunes filles lors du PLFSS pour 2014, mais les moyens alloués au dispositif d'écoute, d'accompagnement des jeunes semblent dérisoires. Quelle sera la traduction concrète du tiers payant pour la contraception des jeunes à l'échelon d'un quartier, d'une ville ou d'un village, si le mouvement français pour le planning familial n'est pas soutenu et doté financièrement en conséquence ?

Un mot également sur la santé-environnement : le Gouvernement tarde à prendre la mesure de cette urgence, qui a été évacuée de la Conférence environnementale de cette année, et à se donner les moyens d'une réelle politique de santé environnementale chargée de développer la recherche sur les pollutions et l'intervention sur le terrain pour limiter l'exposition des citoyens aux pollutions de l'air, de l'eau et des aliments. La mise en place d'une telle politique passerait par la création d'un Institut national de santé environnementale, en lien avec la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé. Nous attendons également les décrets d'application de la loi sur l'expertise indépendante votée en avril, qui mobilisera les agences dans le recueil des alertes.

Enfin, le programme 183 « Protection maladie » consacre 605 millions d'euros à l'AME, ce que nous saluons tout en réitérant l'idée d'une fusion avec la CMU, que nous avions proposée lors de l'examen du PLFSS.

Le FIVA n'est pas abondé par l'État. Nous sommes évidemment favorables au maintien de la contribution des entreprises, mais nous pensons que l'État doit également abonder ce fonds.

Enfin, que devient le pôle de santé publique du tribunal de grande instance de Paris après le départ de Mme Bertella-Geffroy ?

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Ma question concerne la prévention des addictions. Alors que les études scientifiques et les évaluations de terrain montrent la nécessité d'articuler les actions de prévention, d'intervention précoce, d'accompagnement et de soins, les missions sont morcelées. La prévention est organisée selon une logique d'opérateurs – appels à projets annuels, différents types de financeurs, différentes priorités selon les financeurs, différentes modalités d'évaluation pouvant entraîner l'intervention de trois acteurs différents dans un même établissement scolaire – alors même que la mission d'intervention précoce au sein des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) est soutenue par la Direction générale de la santé (DGS) et la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) sans moyens financiers supplémentaires.

La mission Santé précise que la structuration du dispositif CSAPA- CAARUD – centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues –, en particulier par le développement des consultations jeunes consommateurs, devra être poursuivie : vous avez donc bien le souci, madame la ministre, de lutter contre les addictions. Or les consommations chez les jeunes de tabac, d'alcool et de drogues illicites sont en augmentation. Les chiffres de la MILDT, de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) et de TREND – Tendances récentes et nouvelles drogues – sont plutôt inquiétants : nous sommes de très mauvais élèves au plan européen. Pourquoi la prévention des addictions n'est-elle pas intégrée dans un financement pérenne au sein des structures médico-sociales en addictologie, notamment les CSAPA, qui offrent toutes les garanties d'évaluation, et pourquoi ne repose-t-elle pas sur une logique de mission déjà inscrite dans le titre – « Accompagnement et prévention en addictologie » – plutôt que sur une logique d'opérateurs ?

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Je souhaite profiter de cette commission élargie pour vous proposer, madame la ministre, de permettre à votre ministère d'effectuer de réelles économies en prolongeant l'expérimentation d'un nouveau concept de dossier médical personnel (DMP) sur support amovible.

Cette expérimentation, engagée par l'association APICEM, gérant de la messagerie médicale sécurisée APICRYPT, répond aux attentes de la loi Kouchner de 2002 qui propose aux patients de s'approprier leur dossier de santé tout en permettant à chaque citoyen, équipé ou non d'un ordinateur et d'internet, d'avoir accès à ses informations personnelles. Ce concept consiste notamment à installer des bornes interactives dans des lieux accessibles au public. Ce projet d'expérimentation de DMP sur clef USB a pris du retard, notamment en raison d'un retard d'instruction du dossier par la CNIL. Actuellement, des bornes interactives sont prêtes à fonctionner, comme dans ma mairie de Brouckerque. Or la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) d'août 2011 a fixé au 31 décembre 2013 l'échéance de ces expérimentations. Celles-ci répondent parfaitement aux objectifs de votre ministère. Autofinancé par les professionnels de santé via leurs cotisations annuelles, le DMP sur clef USB peut faciliter la coordination des soins, permettre un gain de temps, une économie de papier et de frais d'envoi pour le professionnel de santé et, surtout, sauver potentiellement la vie du patient.

N'est-il pas exceptionnel de pouvoir envisager un dispositif novateur, simple et peu coûteux pour l'État ? La clef de sa mise en oeuvre est entre vos mains, madame la ministre. Êtes-vous favorable à une prolongation de l'expérimentation du DMP sur support amovible au-delà du 31 décembre 2013 ?

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Je vous rappelle que ce dispositif a fait l'objet d'une proposition de loi présentée par M. Tian en mars 2010 : les avis, y compris des professionnels de santé, étaient très partagés.

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Pour certains membres de l'UMP, l'aide médicale d'État est un marronnier. Monsieur Tian, c'est vrai, M. Jean-François Copé a bien proposé de supprimer l'AME sauf pour les enfants et en cas d'urgence.

De nombreux rapports ont été rendus sur le sujet : rapports de l'IGAS et de l'IGF en 2003, en 2007 et en 2010, sans oublier un rapport parlementaire que M. Claude Goasguen et moi-même avons rendu en 2011. Tous ont abouti la même conclusion. Et voici celle du rapport parlementaire : « L'idée d'un dispositif trop généreux ou susceptible d'encourager davantage de flux migratoires ou de tourisme médical a été écartée ».

Monsieur Tian, la PMA et les soins esthétiques sont expressément exclus des dépenses prises en charge par l'aide médicale d'État, et vous le savez. Si vous portez de telles accusations c'est uniquement pour discréditer le dispositif !

J'ajoute que les contrôles existent. M. Goasguen et moi-même nous sommes rendus à la CPAM de Nanterre. Les cartes sont sécurisées et des cellules spécialisées permettent aux agents des CPAM d'identifier rapidement les éventuels problèmes.

Enfin, l'augmentation des dépenses de l'AME peut être liée à la mise en place du droit de timbre, qui a décalé des demandes de soins. Les personnes qui ne bénéficient pas de l'AME seront victimes de pathologies plus lourdes dont le traitement engendrera des coûts plus importants. Il vaut donc mieux travailler sur l'AME plutôt que la discréditer.

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J'ai été membre de la mission sur l'AME, monsieur Tian. Si, à la marge, des abus sont commis, ils sont le fait des prescripteurs !

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Madame la ministre, 2 millions de Français des territoires ruraux sont à plus de trente minutes de la prise en charge médicale d'urgence. Les hôpitaux de proximité sont, pour nombre d'entre eux, implantés sur des territoires fragiles et jouent à ce titre un rôle important en matière d'accès aux soins. L'hôpital de proximité apporte également une réponse aux soins de première intention, aux soins de suite polyvalents et en matière de prévention. Pour garantir un accès aux soins en trente minutes, il faut soutenir ces structures qui peuvent être financées par la dotation des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (MIGAC). Quels moyens budgétaires souhaitez-vous allouer à ce dispositif ?

Par ailleurs, quelles actions entendez-vous mener s'agissant de la mutualisation, en Lozère, de l'hôpital local de Marvejols, de la clinique mutualiste du Gévaudan et du centre hospitalier de Mende ? L'ARS mène actuellement une réflexion sur ce projet qui rencontre des difficultés avec la Mutualité française.

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L'impact sanitaire des nuisances aéroportuaires fait l'objet d'une grande étude longitudinale. Vous m'avez confirmé, madame la ministre, que les crédits du ministère de la santé nécessaires à cette étude seraient inscrits dans le budget. Trop souvent les nuisances aéroportuaires sont minorées par les grands opérateurs, voire les grandes directions concernées. La subvention de 200 000 euros pour 2014 figure-t-elle bien à la ligne de l'action du programme 204 dédiée aux risques liés à l'environnement, ligne dont le budget augmente en 2014 par rapport à 2013 ?

Qu'en est-il par ailleurs de la lutte contre l'habitat indigne, notamment contre le saturnisme qui touche essentiellement les très jeunes enfants des familles les plus pauvres ?

Enfin, il existe une disposition fiscale qui peut être qualifiée de niche, à hauteur de 2 millions d'euros : elle exonère les plus-values réalisées à l'occasion de la reconversion des débits de boisson. Cette disposition a été adoptée en 1955 en vue d'encourager la reconversion des débits de boisson pour lutter contre l'alcoolisme. J'ai quelque peine à percevoir aujourd'hui la pertinence d'une telle niche.

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Madame la ministre, en dépit de toutes les mises en garde des parlementaires des régions concernées, des dizaines de milliers de pétitions signées à mon initiative par les travailleurs frontaliers et de la mobilisation des associations de travailleurs frontaliers, vous avez décidé de manière brutale, par motivation purement idéologique, de mettre fin au droit d'option des travailleurs frontaliers qui exercent une activité professionnelle en Suisse.

Le Gouvernement doit, à l'heure actuelle, faire face à la colère des bonnets rouges en Bretagne : il risque très bientôt de devoir faire face aussi à la colère des travailleurs frontaliers en Alsace, en Franche-Comté, en Savoie et en Haute-Savoie.

Vous avez décidé de procéder par décret. Quand celui-ci sera-t-il publié ? Quel sera son contenu ? Quelle assiette sera retenue pour déterminer la base de calcul des cotisations – on parle du foyer fiscal – lorsque, dans un couple, l'un des conjoints travaille en Suisse et l'autre en France ? Qu'en sera-t-il enfin de cette décision par rapport à notre régime local ?

Sachez que les députés de toutes les régions concernées exigent, comme les travailleurs frontaliers, que le droit d'option soit pérennisé parce qu'il est lié à la chance que représente pour la France le travail frontalier qui concerne 160 000 de nos concitoyens, auxquels s'ajoutent leurs familles.

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Votre question concerne le PLFSS, pas la mission « Santé » !

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Je tiens à saluer le budget de la mission « Santé » qui, dans un contexte difficile, préserve des moyens d'action à la hauteur des besoins de nos concitoyens. Mes questions porteront sur les politiques publiques visant à lutter contre la maladie d'Alzheimer, les maladies liées au vieillissement et les maladies neurodégénératives.

Le plan Alzheimer 2008-2012 a fait l'objet d'une évaluation permettant d'enrichir la construction d'un nouveau plan pour les années à venir. Des avancées ont été constatées, mais il reste encore beaucoup à faire en ce domaine. À ce titre, il se révèle nécessaire de porter une attention toute particulière à l'ensemble des maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson qui touche aujourd'hui 150 000 de nos concitoyens, 14 000 nouveaux cas étant à dénombrer chaque année.

Le rapport d'évaluation du plan préconise d'étendre l'action à d'autres maladies appelant des réponses communes. Pouvez-vous, madame la ministre, nous préciser au regard des moyens financiers consacrés à ces politiques les grandes lignes des actions que vous comptez mener en faveur des personnes atteintes de ces pathologies et de leurs aidants ?

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Monsieur Sirugue, le meilleur système dérape lorsqu'il n'est pas contrôlé. Or, l'AME ne fait l'objet d'aucun contrôle de l'État. Et lorsque la chambre régionale des comptes de la Guyane intervient, les chiffres qu'elle donne – 75 000 personnes – sont loin de ceux figurant dans le rapport – 12 000 personnes.

Quel serait d'ailleurs l'intérêt pour la sécurité sociale d'opérer un contrôle approfondi dans la mesure où l'État rembourse automatiquement ces sommes par le biais des lois de finances rectificatives ? Ce système comptable ne peut que dégénérer. C'est la raison pour laquelle mes critiques visent non pas les bénéficiaires – même s'il est toujours possible de revenir sur la question de fond –, mais l'absence de contrôle du système.

La sécurité sociale n'a d'intérêt à effectuer des contrôles en cas d'ordonnances excessives que lorsque c'est elle qui rembourse. C'est le système lui-même qui est responsable de l'augmentation exponentielle des dépenses.

Madame la ministre, quelles mesures entendez-vous prendre pour assurer un contrôle d'État ? L'État doit se donner les moyens de contrôler les remboursements effectués par la sécurité sociale en son nom, car la sécurité sociale ne le fera pas elle-même.

Enfin, ce que vous avez dit sur Mayotte provoquera un débat terrible. Lorsqu'un territoire français accède à la départementalisation, il convient de lui donner les mêmes moyens qu'aux autres départements de la République française. La question de l'AME à Mayotte est posée et vous ne voulez pas y répondre.

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Monsieur Goasguen, je ne vous ferai pas l'affront de vous réexpliquer ce que sont le flux sécurisé et le flux dégradé auquel ont recours les professionnels de santé qui traitent les aides médicales d'État. Le flux dégradé est un contrôle.

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Dans l'action 13, « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins », 6,1 millions d'euros sont consacrés au plan national de lutte contre le VIH-Sida et les IST. Ce cinquième plan national, lancé en novembre 2010, s'achèvera en 2014 : c'est un plan structuré en programmes comprenant des actions spécifiques visant les populations les plus concernées par l'épidémie au vu des données épidémiologiques, une intention particulière étant portée en direction des populations les plus éloignées du système de santé. Il comprend des actions de prévention et d'incitation au dépistage.

Comment envisagez-vous, madame la ministre, l'évaluation de l'impact de ce plan sur les populations et sur l'épidémie ? Alors que, chaque année, 6 500 personnes contractent le VIH en France, qu'on évalue entre 40 000 et 50 000 le nombre des personnes qui ne se savent pas infectées et que, pour plus d'une personne sur quatre, le diagnostic est trop tardif, quelle suite entendez-vous donner à ce plan ? Enfin, quelles nouvelles impulsions prévoyez-vous de donner, en matière de politique de santé publique, à la lutte contre le VIH ?

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Alors que les innovations en matière de politique de santé visent à mieux répondre aux besoins et permettent à la sécurité sociale de réaliser des économies, leur financement par les ARS demeure insuffisant – c'est notamment le cas dans le Loir-et-Cher. Trop souvent, les ARS ne s'engagent que pour trois ans avant de demander aux collectivités locales de les remplacer dans le financement de ces innovations.

Le dispositif Plateforme alternative d'initiative en santé (PAIS) fonctionne bien en Loir-et-Cher : en dégageant les médecins généralistes de zone rurale des charges administratives et de secrétariat, ce dispositif leur libère une heure par jour de travail qu'ils utilisent pour prendre en charge, un jour par semaine, tous les imprévus dans un secteur géographique donné. Ce dispositif permet à la fois d'alléger d'autant les urgences du secteur et de rendre plus accessible l'installation des médecins en zone rurale. Malheureusement, le financement du dispositif par l'ARS n'est pas durable et les collectivités locales doivent prendre le relais. Une plus grande fongibilité des financements est donc nécessaire.

C'est la raison pour laquelle M. Gilles Carrez et moi-même avons déposé une proposition de loi qui vise à créer des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (ORDAM) permettant d'assurer cette fongibilité et le financement durable d'innovations qui permettent, je le répète, de réaliser des économies en matière de santé, d'améliorer la couverture du territoire et de faciliter l'installation des médecins en zone rurale.

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Mon intervention porte sur l'action 12 du programme 204, « Accès à la santé et éducation à la santé », dont l'essentiel des moyens est affecté à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

Même si cette ligne budgétaire est en très légère diminution et répond de ce fait à l'optimisation des dépenses en la matière, il ne faut pas oublier qu'au-delà des crédits de l'État, des fonds plus importants sont consacrés à la prévention par les organismes de sécurité sociale, les mutuelles, les organismes de prévoyance, les collectivités locales et les associations dont le nombre est considérable.

Il serait intéressant de connaître l'ensemble des sommes affectées à la prévention et à l'éducation à la santé et de les mettre en parallèle avec les dépenses de l'État. Une telle présentation des coûts globaux est-elle envisageable ?

Les différentes actions de prévention de la perte d'autonomie mises en place actuellement pourraient d'ailleurs être avantageusement coordonnées dans le cadre de la future loi sur l'adaptation de la société au vieillissement de la population : elles seraient ainsi plus efficaces, à coût égal, pour une économie des dépenses de soins.

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Il faut beaucoup d'aveuglement ou de mauvaise foi pour considérer que les crédits de la mission « Santé » baissent alors qu'ils augmentent notoirement.

Je tiens à saluer l'effort réalisé pour moderniser l'offre de soins : plus de 190 millions d'euros y seront consacrés en 2014, soit une augmentation de 11,6 % par rapport à 2013. C'est la démonstration que la rigueur budgétaire n'interdit pas de fixer des priorités positives. C'est également le signe que le Gouvernement et la majorité font de l'accès aux soins et de leur qualité une priorité.

Les moyens des opérateurs et des autorités de santé qui oeuvrent pour la modernisation de l'offre de soins sont pérennisés et l'indépendance des opérateurs est renforcée : ils sont les acteurs qui mettent en application nos choix et nous nous en félicitons.

Je tiens à me pencher sur les 70 % de crédits qui seront dévolus à la formation médicale initiale, notamment à l'extérieur de l'hôpital. Accompagner les 13 000 étudiants stagiaires qui seront les praticiens de demain, faire en sorte qu'ils soient correctement encadrés et leur garantir le meilleur enseignement, c'est créer une offre clinique diversifiée et adaptée, notamment par la promotion de la médecine générale. La formation des médecins généralistes, pour lesquels le numerus clausus a été augmenté, est un des piliers de la stratégie nationale de santé : ces praticiens seront au coeur de la refonte de la médecine de parcours à partir des soins de premier recours et le médecin traitant doit remplir un rôle majeur dans la coordination des soins. Comment ces crédits renforceront-ils la qualité de la formation ?

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La stratégie nationale de santé présentée le 23 septembre a engagé notre système de santé dans la voie de la promotion de la santé et de la prévention, en développant une action volontariste dans l'éducation à la santé dès l'école – l'action 12 de la mission « Santé » est dédié à l'accès à la santé et à l'éducation à la santé.

Vous avez évoqué, madame la ministre, la montée en puissance nécessaire de ces financements. Serait-il possible, au cours des prochains exercices budgétaires, de promouvoir de manière plus significative ces actions afin de nous inscrire dans une nouvelle ère de notre système de soins qui passerait d'une logique curative à une logique préventive ? La promotion de la santé en milieu scolaire – école primaire, collège pour les conduites addictives, lycée et enseignement supérieur – est essentielle. Il est nécessaire de travailler à une meilleure articulation avec le ministère de l'éducation nationale.

L'année 2013 a, par ailleurs, vu la mise en place du troisième plan autisme pour la période 2013-2017. Les causes de l'autisme sont encore mal connues. Poursuivre leur recherche demeure fondamental pour explorer notamment l'efficacité et l'amélioration des interventions, les troubles associés ou la remédiation cognitive. Quatre axes prioritaires ont été définis : développer la recherche sur les origines et les mécanismes de l'autisme, renforcer les capacités de diagnostic précoce, assurer le développement de prise en charge fondée sur l'évidence scientifique, favoriser l'inclusion sociale. Cela impliquera la mise en oeuvre de plusieurs actions relatives à la recherche, en termes de structuration – coordination de la recherche sur l'autisme et les troubles envahissants du développement – et de centrage – une attention particulière doit être portée au développement d'études épidémiologiques sur l'autisme.

Il est donc nécessaire de prévoir dès 2014 un budget qui renforce l'investissement dans la recherche sur l'autisme.

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Le CHU de la Guadeloupe est placé par arrêté préfectoral en zone de sismicité maximum. En cas de séisme, il ne pourra plus répondre à sa mission première de soins de recours. Sa reconstruction a été annoncée en juillet 2011 : le ministre de l'époque s'était engagé à ce que l'État la finance à hauteur de 590 millions d'euros. Le conseil général, au cours de la séance plénière du 27 septembre 2013, a adopté une motion révélant l'inquiétude de la profession et des élus : maintiendrez-vous, madame la ministre, l'engagement de votre prédécesseur ? J'appelle votre attention sur le rôle incontournable du CHU en matière d'offre de soins de qualité et de formation en médecine, compte tenu de la faible démographie des professions médicales.

Le budget de la mission « Santé » augmente : pouvez-vous me préciser les axes du plan Santé outre-mer tel que vous le concevez ?

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Je tiens à vous rappeler, monsieur Tian, que la PMA est exclue du panier de soins de l'AME par le décret du 17 octobre 2011 signé par M. Xavier Bertrand.

Au-delà de l'obligation humaine qu'il y a à soigner, la politique que vous préconisez ferait courir un risque à la population en cas de maladie contagieuse et engendrerait des surcoûts : traiter avec retard une maladie coûte en effet plus cher. Enfin, l'hôpital devenant la seule porte d'entrée, votre politique ferait également courir le risque d'un engorgement du service des urgences. Je comprends par ailleurs mal comment M. Goasguen peut tout à la fois déplorer l'absence de contrôleurs et en citer un, en l'occurrence une chambre régionale des comptes.

Ma question porte sur l'action 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui recouvre notamment la santé mentale. Il est toujours difficile d'apprécier un effort financier sur un ensemble, l'essentiel des dépenses en la matière étant fait par l'assurance maladie. Cela étant, les dépenses en matière de santé mentale au titre du budget de la santé sont extrêmement modestes. Je souhaite donc savoir comment s'exprime financièrement la mise en oeuvre du Plan de santé mentale, à moins qu'il faille considérer qu'elle est différée au bénéfice d'une redéfinition de ses objectifs. Je rappelle que deux missions très intéressantes sont conduites dans le cadre de l'action 14 : l'évaluation des Maisons des adolescents et un travail sur le repérage de maladies mentales chez certains jeunes.

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Je rappelle que M. Robiliard est le talentueux rapporteur de la mission parlementaire sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie.

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Ma question porte sur la lutte antivectorielle. Fin 2005-début 2006, le département de la Réunion a connu un tragique épisode de développement du chikungunya. L'épidémie a touché près de 186 000 personnes et fait une centaine de morts. Elle a également eu des conséquences sur l'économie locale, et notamment l'industrie touristique. L'Etat a été défaillant dans le traitement de l'épidémie, puisqu'un premier cas avait été détecté plusieurs mois auparavant.

Nous observons aussi régulièrement dans nos territoires ultramarins des cas de dengue. Je salue donc l'action du Gouvernement, qui prend en compte la nécessité de la lutte antivectorielle. À défaut de pouvoir éradiquer totalement les moustiques porteurs de ces infections, une observation renforcée et un traitement précoce peuvent permettre d'éviter la répétition de tels épisodes. Les crédits affectés à la lutte antivectorielle passent de 0,51 à 0,63 millions d'euros dans le projet de budget pour 2014, soit une augmentation significative de 10 %. J'aimerais savoir ce qui a motivé cet effort : s'agit-il d'une montée en puissance programmée des dispositifs de lutte contre ces épidémies, ou a-t-on observé une recrudescence des indications laissant prévoir un risque d'épidémie de dengue ou de chikungunya dans les prochains mois ? Si les moustiques venaient s'ajouter aux requins, ce serait un nouveau coup pour notre industrie touristique.

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L'examen d'une plainte pour empoisonnement suite à l'exposition au chlordécone des populations de la Guadeloupe et de la Martinique a conduit le tribunal de grande instance (TGI) de Paris à demander un rapport d'expertise scientifique aux Professeurs Luc Multigner et Jean-François Narbonne. Les récentes conclusions de ce rapport ont confirmé ce que nous savions déjà : l'exposition au chlordécone, perturbateur endocrinien reconnu, accroît non seulement le risque de cancer de la prostate, mais aussi le risque de retard de développement neuro-comportemental chez les nourrissons et les jeunes enfants de moins de dix-huit mois. L'inquiétude des populations antillaises face à la contamination durable des milieux naturels et à ses conséquences sanitaires est légitime. Au-delà de ce problème de santé publique, l'impact négatif sur l'économie de nos territoires est certain – en témoigne l'interdiction de la pêche dans certaines zones côtières. Alors que le Plan chlordécone 2 touche à sa fin, envisagez-vous de nouvelles mesures de gestion de cette crise sanitaire et sociale ?

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

Mme Neuville m'a interrogée sur la simplification du travail et l'identification du rôle des agences sanitaires. J'ai déjà dit qu'il me paraissait préoccupant que le rôle des différentes agences soit mal connu non seulement de la population, mais aussi des professionnels de santé. Entre la Haute Autorité de santé, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé dont le rôle est sans doute mieux identifié, même s'il occupe rarement le devant de la scène, et l'Institut de veille sanitaire, il peut y avoir des chevauchements ; inversement, certaines missions ne sont pas suffisamment assurées. L'un des axes du travail que nous avons entamé à la suite des deux rapports que j'ai évoqués, et dans la perspective de la Stratégie nationale de santé, consiste à désigner une agence pivot, qui sera l'agence de référence, pour chaque mission.

Le nouveau Plan cancer est une priorité du Président de la République. Il sera annoncé en janvier ou en février 2014 par le Président de la République lui-même. Ses priorités seront celles qui ont été identifiées par le Professeur Vernant. Elles concernent bien sûr la recherche, mais aussi la structuration du parcours de soins, ce qui rejoint la politique de santé que je porte avec la Stratégie nationale de santé, qui entend mieux prendre en compte les malades atteints de pathologies chroniques – ce que deviennent de plus en plus de malades du cancer. Il y a des cancers dont on mourait, et avec lesquels il faut désormais apprendre à vivre dans la durée. C'est un progrès majeur, mais cela impose un autre type de suivi et d'accompagnement. L'un des axes majeurs du nouveau Plan cancer sera donc celui de la vie pendant et après la maladie.

Vous m'avez également interpellée, madame Neuville, sur la formation des professionnels de santé à la prise en charge des femmes victimes de violences. La Haute Autorité de santé a élaboré des recommandations à cet égard en direction des professionnels. Au-delà de la formation initiale, il faut sensibiliser les professionnels qui sont en activité. Beaucoup de femmes victimes de violences seraient en effet disposées à évoquer cette question avec leur médecin traitant, mais elles ont du mal à faire le premier pas ; il faut donc que les professionnels soient formés pour pouvoir aborder le sujet. Le ministère de la santé s'investit par ailleurs dans la préparation du plan de lutte contre les violences faites aux femmes confié à Mme Vallaud-Belkacem. Enfin, je réfléchis avec Mme Fioraso sur la manière d'intégrer ce thème à la formation initiale des professionnels de santé.

Vous avez évoqué la délicate question de la délivrance de certains types de contraceptifs sans ordonnance. Même progestative et microdosée, une pilule reste un médicament. Si rien n'interdit des réflexions et des échanges sur le sujet, je tiens à rappeler que dès lors qu'il s'agit de médicaments, il importe de rester très attentif aux conditions de leur délivrance. Un suivi médical adapté reste indispensable, quel que soit le type de pilule délivré.

M. Tian a évoqué l'aide médicale d'État ; son intervention a bien sûr suscité des réactions. Je n'ai pas grand-chose à ajouter aux propos de Christophe Sirugue. Je souhaite néanmoins rappeler que les bénéficiaires potentiels de l'AME sont dans la même situation que les bénéficiaires de la CMU et de la CMUc – pour lesquels il n'y a pas de franchise. Ils ne bénéficient donc pas d'un traitement à part. Nous ne souhaitons pas pour autant la fusion des deux dispositifs, monsieur Roumegas : nous voulons pouvoir identifier l'évolution des dépenses pour les deux catégories de populations.

Quant à la PMA, la chirurgie esthétique et les cures thermales, permettez-moi de vous dire que cela relève du fantasme, monsieur Tian ! En outre, l'affirmation est insultante pour les femmes qui entament un parcours de PMA, souvent long et douloureux. En somme, vous leur faites croire que des étrangères peuvent bénéficier de ce parcours sans délai, quand elles-mêmes devront attendre un, voire deux ans compte tenu des files d'attente dans les services spécialisés. C'est faux ! Les files d'attente existent, mais ce n'est pas à cause de l'AME.

Quant aux contrôles, monsieur Goasguen, vous estimez que ceux de la sécurité sociale ne sont pas fiables, et qu'il faut donc mettre en place un contrôle par l'État. Mais beaucoup de prestations sociales financées par l'État sont déjà gérées par les caisses de sécurité sociale ou par d'autres organismes. Je pense par exemple au RSA, géré par les caisses d'allocations familiales (CAF). Bref, le versement et le contrôle de prestations d'État par des organismes autres que ceux de l'État relève du droit commun. Il existe bien sûr des contrôles ; la direction de la sécurité sociale du ministère suit de près ce que font la sécurité sociale et les caisses primaires, donc l'ensemble des prestations qui sont financées par l'État, et l'AME fait l'objet de la même attention que les autres prestations sociales dans le cadre des contrôles existants. Croyez bien que nous n'avons aucune raison d'accepter le principe de la fraude. Nous avons d'ailleurs obtenu des résultats tout à fait satisfaisants dans la lutte contre cette fraude l'an dernier.

Monsieur Tahuaitu, la Stratégie nationale de sa nté qui se met en place relève non pas de ce budget, mais de celui de la sécurité sociale. Ses priorités sont claires, et j'ai eu l'occasion de les réaffirmer à plusieurs reprises. Ses objectifs sont loin d'être purement comptables, puisque figurent notamment parmi les priorités le renforcement des soins de premier recours, la mise en place d'équipes pluridisciplinaires et le soutien aux coopérations entre les différents professionnels de santé, ainsi bien sûr que la prévention, avec des objectifs chiffrés dès 2014, qui concerneront d'abord cinq priorités – parmi lesquelles la santé des enfants, la santé mentale, la lutte contre les addictions et le cancer.

Je profite de l'occasion pour rappeler une nouvelle fois que l'essentiel de cette politique relève du budget de la sécurité sociale. Lorsque la présidente de la commission des affaires sociales a observé que la question de M. Reitzer sur les frontaliers ne relevait pas de la santé, elle a voulu dire non pas que le sujet n'était pas de ma compétence, mais simplement qu'il ne concernait pas le budget que nous examinons. Il faut distinguer le budget de l'assurance maladie obligatoire – 175 milliards d'euros – et celui de la santé – seulement 1,3 milliard.

M. Roumegas – et d'autres – se demandent si la priorité donnée à la prévention se reflète vraiment dans ce budget. Je rappelle que la prévention est également financée sur le budget de la sécurité sociale. Elle l'est d'abord sous une forme clairement identifiée, le Fonds d'intervention régional (FIR), dont la dotation augmente de 2,4 % – il existe désormais un sous-ONDAM FIR.

Quels sont les relais de la prévention ? Les ARS contractualisent avec des professionnels de santé, des réseaux ou des associations, et elles mettent en place des actions adaptées à leur territoire. Cette idée est reprise dans la Stratégie nationale de santé, avec des engagements nationaux qui pourront être déclinés à l'échelle régionale et la possibilité d'actions spécifiques.

Je suis réservée quant à la création d'ORDAM, monsieur Martin-Lalande. Ma position a d'ailleurs évolué. À l'origine, j'étais plutôt favorable à cette idée, estimant moi aussi qu'elle permettrait de mieux prendre en compte les situations locales. Néanmoins, les enjeux sanitaires diffèrent sensiblement selon les régions. La situation de la région Nord Pas-de-Calais, dont les indicateurs en matière de santé publique sont très préoccupants, ne peut être comparée à celle de régions ayant moins de difficultés. Autrement dit, les niveaux de dépenses ne peuvent être comparés indépendamment des enjeux de santé publique. Si les problèmes de santé publique sont plus importants dans une région que dans une autre, il est normal que le niveau de dépenses de la première soit supérieur. C'est pourquoi je tiens au cadre national.

J'en reviens à la prévention financée sur le budget de la sécurité sociale. Outre le FIR, le financement de la prévention prend la forme des remboursements de soins et de consultations médicales qui s'inscrivent dans une logique de prévention. Je pense par exemple au diabète : une grande partie des dépenses de l'assurance maladie liées au diabète relève en réalité de la prévention des pathologies annexes que peuvent développer les patients atteints de cette maladie.

Quant au financement du planning familial, il figure dans le programme pluriannuel d'action « Contraception, sexualité, vulnérabilité » et représente 140 000 euros par an. Le budget du planning familial est pour sa part inclus dans la ligne « Santé de la mère et de l'enfant », avec une augmentation de 105 000 euros entre 2013 et 2014.

La présidente de la commission des affaires sociales s'est interrogée sur les moyens de financer de manière pérenne les actions des CSAPA et des CAARUD. Ces actions sont financées sur la ligne « ONDAM spécifiques » du PLFSS, qui relève du 6ème sous-objectif de l'ONDAM. Ce sont des financements pérennes ; ces moyens sont donc sécurisés et identifiés, mais dans le PLFSS, et non dans le budget de la santé. Par ailleurs, comme en 2013, nous avons prévu des moyens pour sécuriser le circuit du médicament dans ces structures.

Je profite de l'occasion pour vous dire que l'expérimentation des salles de consommation réduite fait toujours partie des engagements du Gouvernement. Nous avons engagé un processus de sécurisation juridique du dispositif que nous souhaitons mettre en oeuvre, mais cela se fera.

Monsieur Morel-A-L'Huissier, votre question portait davantage sur la Lozère que sur le budget de la santé… L'accès aux soins urgents en moins de trente minutes relève du PLFSS ; nous ferons en sorte que l'objectif soit atteint en 2015 comme prévu, grâce à la mise en place de transports héliportés, au déploiement de médecins correspondants du SAMU ou à la réorganisation du maillage des services d'urgences, selon les territoires concernés.

Vous avez évoqué la situation des établissements de votre département. Vous savez que ceux situés en territoire isolé pourront faire l'objet d'un financement spécifique à partir de 2014 : j'ai en effet fait évoluer la tarification des établissements de santé dans le cadre du PLFSS pour prendre en compte l'inscription géographique de certains d'entre eux afin qu'ils ne soient pas pénalisés par leur faible volume d'activité. Les hôpitaux de la Lozère font actuellement l'objet d'un examen attentif ; nous pourrons en reparler, mais des décisions seront prises.

Monsieur Decool, je souhaite engager le dossier médical personnel dans une nouvelle étape, le « DMP deuxième génération », qui doit cibler plus particulièrement les personnes âgées et les patients porteurs de maladies chroniques, qui consultent le plus fréquemment des professionnels de santé. Le programme que nous avons lancé nous permettra d'aboutir à un système intégré, mais pas par la voie d'une clé USB. Il est nécessaire que les professionnels puissent accéder aux informations concernant leurs patients, dès lors que ces derniers ont donné leur accord.

Mme Carrillon-Couvreur a évoqué les maladies neuro-dégénératives, dont la prévalence augmente, ce qui suppose à la fois une meilleure prise en charge, une meilleure détection et un accompagnement des aidants. Un nouveau plan – qui portera sur l'ensemble des maladies neuro-dégénératives, et pas seulement sur la maladie d'Alzheimer – est en cours d'élaboration. Il sera présenté à la fin du premier trimestre 2014. L'accompagnement des aidants sera l'une de ses priorités. Cette question, qui prend de plus en plus d'importance, concerne d'ailleurs non seulement ceux qui aident des personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives, mais aussi ceux qui assistent des personnes malades ou des personnes âgées ayant perdu leur autonomie.

Madame Carrey-Conte, l'engagement de la France au niveau international en faveur de la prise en charge du VIH, qui ne relève ni de la mission « Santé » ni du PLFSS, a été réaffirmé récemment par le Président de la République. Il se traduit par une stabilisation de la contribution française au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et les maladies infectieuses.

Au niveau national, plusieurs mesures coordonnées sont mises en oeuvre. En 2013, nous avons renforcé le nombre de semaines de dépistage en région, notamment dans celles qui connaissent des difficultés particulières. Nous avons également mis en place une communication ciblée en direction de certaines populations à risque, en particulier les femmes migrantes et les personnes homosexuelles masculines.

Il faut souligner un changement important dans la politique de dépistage, changement que les associations comme l'État ont soutenu. Longtemps, la crainte de la stigmatisation interdisait de cibler certaines catégories pour les actions de prévention. Or, il est désormais établi que le ciblage permet d'obtenir des résultats intéressants.

En 2014, seront mis en place les auto-tests qui permettront à une population, limitée mais bien identifiée qui ne souhaite pas se rendre dans les centres de dépistage ou les hôpitaux, de pratiquer le dépistage. Le Gouvernement maintient donc son effort en faveur de la lutte contre le VIH.

Madame Huillier, la présentation des coûts globaux de la prévention, pour une meilleure appréhension des actions conduites, est une question récurrente. Mais un rapport de la Cour des comptes sur la prévention a montré la difficulté de la tâche. Néanmoins, je vous assure de ma volonté de favoriser une plus grande transparence et de faciliter l'analyse des dépenses en matière de prévention, qu'elles relèvent de l'assurance maladie ou de l'État. La création d'un sous-objectif de l'ONDAM relatif au Fonds d'intervention régional participe de cette nécessaire clarification. Les débats de ce matin l'ont montré, les interrogations sur la répartition entre État et assurance maladie en matière de santé sont nombreuses.

Monsieur Paul, les dépenses de formation médicale sont en hausse pour deux raisons : l'augmentation du nombre de stages ambulatoires et l'amélioration de la prise en charge des dépenses engagées par les étudiants à cette occasion.

Madame Louis-Carabin, le CHU de Pointe-à-Pitre, comme tous les établissements de santé, dépend du budget de la sécurité sociale. La mise aux normes antisismiques des bâtiments est une priorité parfaitement identifiée par le ministère. Le projet de reconstruction devrait être soumis au comité chargé de se prononcer sur les projets d'investissement avant la fin de l'année. Ce projet doit être mené en parallèle du nécessaire retour à l'équilibre des finances de l'établissement.

Vous avez raison de souligner les enjeux de santé publique spécifiques à l'outre-mer : le taux d'obésité – problème auquel a répondu la proposition de loi sur le taux de sucre dans les produits alimentaires –, le suivi de la contraception et de l'interruption volontaire de grossesse ou encore les maladies caractéristiques comme le chikungunya ou la dengue. Des objectifs chiffrés seront fixés pour l'outre-mer dans la politique de santé publique et dans les plans de santé publique qui en découleront.

S'agissant de la chlordécone, madame Vainqueur-Christophe, un nouveau plan est en préparation pour l'année 2014 afin de poursuivre les actions déjà engagées.

Monsieur Lebreton, je vous remercie d'avoir souligné l'effort du Gouvernement dans la lutte contre la dengue qui répond pleinement à un objectif de santé publique. Nous ne pouvons pas rester les bras ballants. Le budget de l'ARS comprend déjà des crédits alloués à la lutte anti-vectorielle. Par ailleurs, j'ai décidé l'envoi en Guyane, il y a quelques mois, d'une mission de la réserve sanitaire afin de renforcer l'offre de soins. Cette mission, qui a été très appréciée localement, a permis de soulager les équipes de soins : libérées de la prise en charge de l'épidémie de dengue, elles ont pu se consacrer à leurs tâches habituelles.

Environ 1 million d'euros sera débloqué en 2014 pour la lutte anti-vectorielle. Ces crédits permettront d'accroître la surveillance en renforçant les moyens en entomologie, de consolider le système d'alerte et de participer au financement du centre national d'expertise sur les vecteurs dont l'ANSES a la charge.

Monsieur Sébaoun, l'impact sanitaire des nuisances aéroportuaires est une préoccupation prise en compte par le Gouvernement au titre des actions environnement et santé dont les crédits augmentent, n'en déplaise à M. Roumegas. Le financement de l'étude Esteban à hauteur de 200 000 euros est bien prévu.

La lutte contre le saturnisme est identifiée dans les plans de santé publique que nous devons définir. Elle doit faire l'objet d'une action plus forte de la part des ARS dans les territoires qui sont davantage victimes de cette pathologie comme l'Ile-de-France, vous êtes bien placé pour le savoir.

J'entends votre observation récurrente sur la niche relative à la reconversion des débits de boissons. Même si les sommes en jeu sont modestes, nous pourrions y réfléchir.

Monsieur Reitzer, le droit d'option des travailleurs frontaliers ne relève pas de la mission « Santé ». Le décret sera pris en temps et en heure, c'est-à-dire avant la mi-2014. Je rappelle que l'application de cette réforme, d'une part, sera progressive et, d'autre part, n'interdira pas à ceux qui font l'objet de soins en Suisse, par exemple, de continuer à en bénéficier. Ce point est essentiel car nous savons combien il peut être angoissant pour les malades de devoir interrompre un traitement. Pour les pathologies lourdes, la continuité des soins prévaudra.

Quant à l'adaptation des règles pour les foyers fiscaux dans lesquels la situation des conjoints est différente, le rapport de l'IGAS présente une analyse très détaillée de tous les cas de figure. Les difficultés que vous soulignez ont été identifiées et seront prises en compte.

Monsieur Robiliard, je saisis l'occasion de votre intervention sur la santé mentale pour vous remercier de nouveau pour votre travail sur la proposition de loi relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques. Ce texte, qui adapte de manière limitée mais significative la loi du 5 juillet 2011, vient rappeler que la santé mentale est bien une priorité et que les personnes hospitalisées sous contrainte doivent être traitées comme des patients et des malades. Mais nous devons aller plus loin. La santé mentale figure parmi les priorités de santé publique. Nous aurons l'occasion de continuer à travailler sur ces questions. J'espère n'avoir rien oublié et je vous remercie pour l'intérêt que vous portez à la politique de santé.

PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

La richesse de vos réponses, madame la ministre, démontre l'intérêt des commissions élargies qui permettent un véritable dialogue entre le Parlement et le Gouvernement.

La réunion de la commission élargie s'achève à onze heures cinquante.

Le Directeur du service des comptes rendus des commissions,

Michel Kerautret© Assemblée nationale