Intervention de Denis Morin

S'agissant des médicaments génériques, la Cour des comptes recommande la solution de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), permettant de dépasser un simple pouvoir de substitution des pharmaciens encouragé par une amélioration de la marge. L'instrument existe, et il doit être actionné.

Pour ce qui est des trois caisses de sécurité sociale que nous avons contrôlées, nous sommes parvenus à la conclusion que le schéma institutionnel propre à l'outre-mer n'était plus viable. Aussi avons-nous proposé une réforme a minima, consistant à extraire et à déporter au niveau interrégional la dimension de recouvrement de ces caisses. Celles-ci pourraient alors se concentrer sur leur mission de liquidation des prestations, sujet déjà complexe sachant que dans certaines de ces caisses, une pension de retraite sur trois est frappée d'inexactitude, à l'avantage ou au désavantage des intéressés.

Ces trois caisses représentent en effet 0,9 % des prélèvements sociaux nationaux, 11,3 % des impayés de l'année et 14 % du stock de créances à recouvrer. Il nous a semblé que, dans un tel contexte, l'effort d'amélioration impliquait un changement institutionnel. Peut-être celui-ci comporte-t-il des risques. Je ne crois d'ailleurs pas que les administrations souhaitent s'en saisir avant la fin de la présente génération de convention d'objectifs et de gestion, ce qui renvoie le sujet à 2022. Cependant, le statu quo présente lui aussi des risques, au vu notamment des retards de paiement des prestations et des erreurs de liquidation.

Madame Khattabi, je ne suis pas certain que la prévention relève principalement d'une question de moyens. Les moyens propres de la prévention représentent quelques centaines de millions d'euros, à comparer aux 190 milliards d'euros de l'ONDAM. La disproportion est manifeste. Toutefois, ces 190 milliards d'euros recouvrent aussi probablement des dépenses de prévention. Si nous voulions impulser une politique de prévention plus dynamique, nous devrions l'inscrire dans une démarche de structuration du premier recours. En effet, grâce à la proximité qu'il entretient avec ses patients, le médecin généraliste est théoriquement en charge de cette dimension majeure qu'est la prévention. De ce point de vue, le plan « Ma Santé 2022 » comporte des annonces significatives et véritablement nouvelles, même si elles reposent sur des principes d'action assez traditionnels. De nombreux rapports font ainsi référence à la gradation des soins et à la nécessité de structurer le premier recours. Nous pourrions y trouver des éléments de solution au problème lancinant de la prévention.

Pour le reste, la Cour des comptes est convaincue de l'efficacité du « signal prix » dans la lutte contre le tabagisme. Nos récents rapports sur la sécurité sociale ne cessent de recommander d'augmenter fortement le prix du paquet de cigarettes afin de réduire la consommation de tabac. Les dernières données prouvent que cette approche est juste en termes de santé publique, au regard des 70 000 morts provoquées annuellement par le tabac. Nous plaidons également pour un « signal prix » beaucoup plus ferme à l'égard des boissons alcoolisées et des boissons sucrées, dont chacun connaît l'impact négatif sur la santé publique.

J'en finirai par une dimension majeure qu'esquisse notre rapport, et dans laquelle nous constatons une certaine régression, la prévention et l'éducation à la santé à l'école. Dans notre chapitre consacré aux soins visuels, nous notons un recul important de la prévention en milieu scolaire, le dépistage des troubles visuels n'étant plus guère pratiqué auprès des élèves. Nous devons être capables de remettre en place une telle prévention. En la matière, le levier ne tient pas tant à des moyens financiers qu'à des choix politiques.