Intervention de Agnès Buzyn

Monsieur Delatte, vous évoquez le développement de la chirurgie ambulatoire, ce qui me permet de répondre à la question qui m'a été posée tout à l'heure au sujet de l'évolution de la T2A.

Nous souhaitons sortir du tout T2A. Nous savons les dérives de cette tarification à l'activité qui met les hôpitaux en concurrence les uns avec les autres et aboutit à un excès d'actes parfois non pertinents. Il y a un enjeu de pertinence et d'une meilleure régulation de l'offre de soins, avec des hôpitaux qui vont coopérer plutôt que se faire la guerre. Il est donc pour moi impératif de proposer des modes de financement innovants.

Pour cela, un rapport a été demandé à Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Il m'a été remis en mars dernier et il fait actuellement l'objet de concertation. Il propose différentes pistes d'évolution : des tarifications forfaitaires, à l'hôpital et dans le secteur de la ville ; des financements à la qualité ; des financements qui permettent l'innovation organisationnelle, notamment en psychiatrie et des financements qui resteront à l'acte pour certaines activités. La diversification des modes de financement en fonction des pathologies et en fonction des coopérations que nous souhaitons mettre en oeuvre va se déployer.

Vous aviez noté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 deux financements forfaitaires, sur le diabète et l'insuffisance rénale chronique. Nous en proposerons de nouveaux pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Nous travaillons également sur des forfaits qui couvriraient à la fois l'hôpital et la ville. L'idée est de déployer petit à petit ce mode de financement innovant et de l'étendre. Nous savons qu'une bascule brutale mettrait en grave difficulté le système et ses équilibres. Nous souhaitons, en trois à quatre ans, évoluer vers des tarifications diversifiées.

Je rappelle également que vous avez voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 une enveloppe pour le financement à la qualité qui a été multipliée par six.

Mme Benin m'a interrogée spécifiquement sur les besoins de la Guadeloupe et sur l'annonce d'une enveloppe de 20 millions d'euros. Je ne peux pas vous dire exactement comment elle va être déléguée et dans quel délai. Je reviendrai vers vous spécifiquement pour vous répondre.

Madame Bagarry, vous vous interrogez sur la place des partenaires sociaux et sur l'impact des exonérations de cotisations salariales. Je rappelle qu'elles sont compensées aux différents régimes de retraite complémentaires, notamment l'Agirc-Arrco, et à l'assurance chômage, qui s'est vu affecter une fraction de la CSG. En réalité, et l'Agirc-Arrco et l'assurance chômage ont récupéré une partie de recette. Ces modalités de financement n'ont aucun impact sur la gouvernance et la place des partenaires sociaux. Depuis longtemps, la séurité sociale est financée par d'autres flux financiers que les cotisations, notamment la TVA et la CSG. Cela n'a pas remis en cause la place des partenaires sociaux et ce ne sera pas le cas pour l'avenir.

Madame Rist, vous m'interrogez sur l'article 51. Je vous rejoins quant à la lenteur de montée en charge du dispositif. Pour avoir regardé des dossiers de très près, je pense qu'il y a eu à la fois un engouement, d'où les cinq cents dossiers déposés, et une mauvaise interprétation de ce qu'est une expérimentation. Beaucoup de projets ont été déposés sans qu'on ait réfléchi de façon concrète et solide aux modalités d'évaluation. Or l'objectif de l'article 51 n'est pas de déroger aux règles, c'est de proposer des innovations organisationnelles et des dérogations financières de tarification de nature à aboutir à un déploiement. Pour déployer, il faut pouvoir évaluer, alors que beaucoup de dossiers sont simplement des dossiers de dérogation. Petit à petit les équipes se sont emparées du cahier des charges, qui est lourd, il est vrai. Il faut savoir que les ARS aujourd'hui, et je leur ai demandé, sont en accompagnement beaucoup plus proche des équipes pour qu'elles puissent construire un projet qui ait du sens en termes organisationnels et également faire l'objet d'une évaluation. L'expérimentation ne saurait se confondre avec une dérogation.

Aujourd'hui, dix projets sont autorisés, dont trois à l'initiative des acteurs, et trois nationaux faisaient l'objet d'un cahier des charges national. Un projet d'expérimentation provient du ministère et de la CNAM. Trois expérimentations préexistantes ont été réintégrées au dispositif, à savoir, PAERPA, « Mission : retrouve ton cap » et l'initiative « Écoutez-moi », pour les adolescents. Dans les prochains jours, nous devrions avoir quatre autres projets régionaux et deux projets nationaux. Aujourd'hui, une centaine de projets accompagnés par les ARS pourraient voir le jour. Il y a aussi des projets d'initiative nationale coconstruits avec les acteurs de terrain, après appel à manifestation d'intérêt. Nous allons maintenant accélérer la sortie des projets. Il y a sans doute eu un problème de cadrage, de calage, de compréhension de l'article 51. Je vais suivre personnellement de très près cette montée en puissance, parce que nous en avons impérativement besoin.