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Emmanuel Fernandes
Question N° 6807 au Ministère de la santé
Question soumise le 28 mars 2023
M. Emmanuel Fernandes attire l'attention de M. le ministre de la santé et de la prévention sur la situation des infirmier diplômés d'État libéraux (IDEL). M. le député rappelle le triple contexte qu'on observe dans le monde de la santé : la sortie progressive de la crise sanitaire liée à la pandémie de Sars-Cov-2, la casse de l'hôpital public par les choix budgétaires des 20 dernières années et l'émergence du « virage ambulatoire » comme réponse des autorités publiques pour solutionner la crise avec, entre autres, l'hospitalisation à domicile (HAD) Alors qu'il y a trois ans, le grand confinement s'installait dans le territoire national, M. le député rappelle que, durant cette période, la France a tenu grâce à son personnel de santé et a fortiori aux IDEL. Ces derniers ont continué à soigner, parfois sans les matériels adéquats, avec courage, sans connaître alors la nature du virus pendant que la France se confinait pour se protéger. Les Français les ont applaudis chaque soir car ils savaient que le système social et sanitaire national tenait sur ces personnels. Alors que le Ségur de la santé a revalorisé, non sans difficultés, non sans limites, un certain nombre de rémunérations de personnels, les IDEL semblent être, avec d'autres métiers du soin, les « oubliés du Ségur », ou plus exactement, ils en sont exclus. M. le député indique que, depuis 2009, la tarification à l'acte des IDEL n'a pas été augmentée - à la différence des prix. Il rappelle que la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) qui établit la liste des actes pris en charge par l'assurance maladie pour les IDEL, malgré des mises à jour annuelles, n'est absolument pas exhaustive, posant ainsi des problèmes dans les soins et les remboursements des soins. Dans le même temps, l'hôpital public, frappé par une assommante austérité depuis plusieurs décennies, est en pleine crise et semble ne tenir que grâce au dévouement exceptionnel des personnels qui s'y engagent chaque jour et chaque nuit. Face à cette crise, longue et profonde, la solution des autorités a été, entre autres, de répondre par le virage ambulatoire, faisant de l'hôpital un espace de « flux » où le patient ne reste que le minimum de temps et où les soins ne nécessitant pas d'hospitalisation sont faits ailleurs, par exemple en ville, à la maison ou encore dans des maisons de santé. Aussi, M. le député a reçu le témoignage d'IDEL venant l'alerter sur la baisse de l'attractivité du métier, l'augmentation de la pénibilité physique comme psychologique de celui-ci, le manque de reconnaissance à l'égard des IDEL. Il a été informé sur des problématiques liées aux arrêts de travail ou encore à la maternité. Les IDEL déplorent aussi la mise en place du bilan de soins infirmiers (BSI) qui permet à l'IDEL, à la suite d'une prescription de soins pour dépendance, de faire une évaluation de l'état de santé du patient dépendant afin d'établir un plan de soins infirmiers personnalisé. Les IDEL voient dans cet algorithme un outil inefficace, chronophage et en décalage avec la réalité du terrain parfois plus subtile et complexe que ne peut le comprendre une technologie artificielle. Cette somme de problématiques est inquiétante et ne semble pas retenir l'attention du Gouvernement et le déploiement de solutions de sa part. Toutefois, les IDEL que M. le député a pu écouter font preuve de force de proposition et voient dans le binôme « médecin- IDEL » une synergie à valoriser afin d'apporter une cohérence, une qualité et une performance sanitaire et économique des soins. Ainsi, M. le député, prenant acte du changement de stratégie globale des autorités de santé, constatant la baisse des revenus des IDEL et le manque de reconnaissance à leur égard, observe un paradoxe majeur : comment peut-on faire reposer une grande partie de l'avenir des soins en France sur l'hospitalisation à domicile et en même temps abandonner, oublier les IDEL qui sont ceux et celles qui vont œuvrer en première ligne à la réalisation de cette stratégie ? M. le député interroge ainsi M. le ministre sur les solutions que lui et ses équipes comptent mettre en place pour répondre aux besoins de reconnaissance que les IDEL soulèvent, sur la nécessité de revoir les montants des tarifications à l'acte ainsi que la nomenclature des soins, sur le besoin de mettre fin au BSI. Il lui demande enfin comment il pense mettre en place une solution globale dans les soins à domicile, structurée autour du binôme complémentaire médecin-IDEL.
Réponse émise le 23 mai 2023
Les infirmiers jouent effectivement un rôle essentiel dans notre système de soins. En tant qu'acteurs majeurs, les infirmiers représentent un groupe professionnel sur lequel le ministère chargé de la santé souhaite s'appuyer pour poursuivre les transformations du système de santé en profondeur. La question de l'exercice et des compétences est ainsi centrale dans l'attractivité et la reconnaissance du métier. Si l'évolution de la profession infirmière a fait l'objet d'un parcours long et progressif de reconnaissance, c'est bien la pratique infirmière et sa construction juridique qui sont à reconsidérer pour lui apporter l'agilité indispensable au contexte sanitaire mouvant et exigeant actuel. C'est dans cette perspective qu'a été lancée une mission conjointement menée par l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche. A la suite des recommandations de cette mission, devront être lancés dès que possible des travaux pour réingénier la formation à ce métier et élaborer un cadre juridique moderne et opérant. Les propositions et les recommandations de la mission seront ainsi des bases solides pour élaborer les nouveaux référentiels d'activités, de compétences et de formation et les textes réglementaires rénovant la profession. Le bilan de soins infirmiers (BSI), créé dans le cadre de l'avenant n° 6, permet la mise en place d'une rémunération forfaitaire journalière pour la prise en charge des patients dépendants, graduée en fonction du niveau de complexité de prise en charge : légère (13 €), intermédiaire (18,2 €) et lourde (28,7 €). Ce dispositif traduit la nécessité de revoir les conditions de tarification des soins réalisés auprès des patients dépendants, en substituant à la seule notion de temps passé, la prise en compte de la charge de travail du professionnel dans la prise en charge du patient (technicité, coordination, nombre d'actes, durée, pénibilité…) et le niveau de complexité de certains actes réalisés. La facturation cumulative du BSI et de certains actes techniques reste possible comme les pansements lourds et complexes ou une perfusion. Ce bilan de soins infirmiers a rencontré un engouement auprès des professionnels conduisant à un doublement de l'investissement sur le BSI sur la période 2020 à 2024.
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