Jérôme Legavre
Question N° 14360 au Ministère auprès de la ministre du travail
Question soumise le 16 janvier 2024
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M. Jérôme Legavre interroge Mme la ministre de la santé et de la prévention sur la pose de prothèses dentaires en métal non précieux de type chrome-cobalt dont la nomenclature de l'acte est HBLD038. Il l'interroge également sur des indus réclamés aux professionnels de santé par la caisse primaire d'assurance maladie pour avoir prescrit des prothèses dentaires dans un autre matériau que le métal non précieux. Il l'interroge enfin sur une application immédiate de la prise en charge à 100 % de nouvelles prothèses en zircone. Les experts du Comité d'évaluation des risques (CER) ont proposé le classement du cobalt comme CMR : cancérogène de catégorie 1B (danger présumé), mutagène 2 (danger suspecté) et toxique pour la reproduction 1B (danger présumé), sur la base d'enquêtes et d'évaluations. Les enquêtes ont été menées par l'Agence européenne des produits chimiques (ECHA) et les évaluations ont été réalisées par le CER. Ces dernières ont montré « la mutagénicité sur les cellules germinales » du métal cobalt sur l'appareil gastrointestinal à des doses répétées d'ingestion de cobalt/chlorure de cobalt. Ainsi, en septembre 2017, le CER a demandé la révision de la classification du cobalt métallique dans le règlement de l'Union européenne REACH (registration, evaluation and authorisation of chemicals, soit « enregistrement, évaluation et autorisation des substances chimiques »). Par conséquent, le métal cobalt a été reclassé en substance CMR 1B. Le cobalt est classé CMR CE du règlement CLP depuis le 1er octobre 2021 : cancérogène catégorie 1B : peut provoquer le cancer. Mutagène catégorie 2 : susceptible d'induire des anomalies génétiques. Reprotoxique catégorie 1B : peut nuire à la fertilité. À partir du 27 mai 2025, le règlement RDM (UE) 2017/745 s'appliquera à tous les dispositifs médicaux et donc au cobalt. Les prothèses dentaires en métal non précieux de type chrome-cobalt sembleraient donc poser un problème. Il existerait un risque pour les patients relevant de la complémentaire santé solidaire, les patients les plus démunis et pour les professionnels de santé qui travaillent avec du cobalt. En effet, depuis la nouvelle convention de 2020, la CPAM oblige les chirurgiens-dentistes à poser des couronnes et des bridges métalliques en alliages non précieux (cobalt-chrome) sur les dents postérieures pour les patients bénéficiant de la complémentaire santé solidaire ou dépendant du reste à charge zéro. Ils ne sont plus autorisés à réaliser un acte thérapeutique de substitution en payant le même tarif, ce qui remet en cause leur pouvoir de prescription. C'était le cas avant 2018 avec l'ancienne convention qui permettait de rembourser une couronne céramo-métallique ou en céramique au coût d'une couronne métallique. Le supplément était à la charge du professionnel de santé ou du patient. L'offre de soins a donc diminué en supprimant cette alternative alors que le coût est identique. Cela crée une discrimination entre les patients qui ont les moyens financiers d'accéder à des soins de qualité supérieure et les autres à qui il est imposé un alliage métallique. L'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen dispose que « la loi doit être la même pour tous ». Dès lors, tous les individus dans la même situation doivent être traités de manière égale. Pour ces raisons, des professionnels de santé, considérant le potentiel risque cancérogène du cobalt, ont continué de substituer au métal les prothèses dentaires céramo-métalliques ou en céramique, quel que soit le régime du patient. La CPAM leur réclame aujourd'hui des indus alors qu'il s'agit d'actes médicaux de prévention, fondés sur l'égalité en droit et sans coût supplémentaire. Afin de remédier à l'incohérence de cette situation, il conviendrait en premier lieu d'annuler les indus pour ne pas sanctionner ces professionnels de santé. Ensuite et avec l'objectif de lever tous les risques, il suffirait que s'applique immédiatement la mesure qui prévoit qu'à compter du 1er janvier 2026, les prothèses en zircone pourront être prescrites sur les dents postérieures en remplacement de l'alliage en métal non précieux. Il souhaite connaître sa position sur le sujet.
Réponse
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