Intervention de Cécile Courrèges

Concernant les centres de santé, nous soutenons leur développement. L'accord conventionnel a été rappelé par M. Nicolas Revel. L'année dernière, nous avons aussi pris une ordonnance qui a permis de sécuriser le cadre juridique des centres de santé et qui a été travaillée très longuement avec les différents représentants des centres de santé. Enfin, parmi les mesures les plus immédiates lancées à la suite du discours du président de la République en septembre dernier sur « Ma santé 2022 » et sur les 400 postes de médecins généralistes dans les zones sous-denses, un volet cible les centres de santé. Ce sont des postes de médecine salariée qui ont vocation à se développer soit dans le cadre des centres hospitaliers de proximité, soit dans les centres de santé avec une solvabilisation de l'emploi médical sur les deux premières années. Nous savons justement que les deux premières années peuvent être critiques pour le démarrage des centres de santé. Ces mesures permettent de les sécuriser.

Concernant les pratiques avancées, nous sommes assez confiants sur le fait d'atteindre les 5 000 à horizon 2022. Les textes sont effectivement sortis tardivement, compte tenu de l' intensité des échanges qui ont eu lieu sur la pratique avancée et aussi compte tenu de l'innovation qu'elle représente dans l'évolution et la répartition des compétences entre professions de santé. Quinze formations ont été accréditées en septembre 2018. 460 infirmiers en pratique avancée sont en formation, dont plus de 100 sont entrés directement en seconde année puisqu'un système de reconnaissance et d'équivalence a permis à certains de faire reconnaître leur pratique ou formation antérieure. Les premiers praticiens en pratique avancée sortiront en septembre 2019 et la grande majorité en septembre 2020.

Je vous confirme que nous allons ouvrir la pratique avancée à la santé mentale et à la psychiatrie, comme cela avait été annoncé, en septembre 2019. Les discussions sont terminées et nous pourrons ouvrir cette nouvelle voie. Les professionnels sur le terrain répondent et manifestent leur appétence avec une structuration professionnelle et syndicale qui se développe. Nous croyons fondamentalement à ce nouvel exercice professionnel. Nous le portons aussi pour leur donner une place dans le système de santé. Les négociations s'ouvrent pour leur donner un statut et une rémunération dans le cadre de la ville et de l'hôpital.

Concernant la situation financière générale de l'hôpital, nous sommes en extrême vigilance sur ce point, ce qui nous a conduits à des décisions assez exceptionnelles. Je rappelle que, pour la première fois l'année dernière, nous avons dégelé de façon intégrale les crédits hospitaliers qui avaient été gelés dès le mois de novembre. Par ailleurs, pour être au plus près de l'exécution hospitalière, nous avons été amenés à refaire une délégation de crédits début 2019, ce qui est aussi exceptionnel. Nous avons dépassé le cadre de l'exercice budgétaire pour refaire une délégation de crédits. Par ces différentes délégations successives, l'intégralité des crédits hospitaliers qui avait été votée a été redonnée au secteur hospitalier. C'est le cas pour la première année.

De la même façon, dans le cadre de la campagne pour 2019, nous avons mis fin au mouvement de baisse tarifaire. Nous avons vu la première augmentation tarifaire depuis dix ans. Nous avons voulu donner ces signaux à l'ensemble de la communauté hospitalière. C'est aussi la reconnaissance des tensions qu'elle vit. Nous sommes pleinement conscients de l'importance du secteur hospitalier dans la réponse aux besoins de santé.

Nous aurons les chiffres définitifs seulement au mois de septembre. Pour 2018, il y aura une réduction significative du déficit hospitalier et la restauration d'un certain nombre d'éléments dans la situation financière des établissements de santé. C'est ce qui conditionne la politique d'investissement. Les montants consacrés à l'investissement dans le cadre du fonds de modernisation ont été évoqués, mais l'investissement hospitalier est financé par les établissements sur leur financement et sur leurs tarifs hospitaliers. Pouvoir repartir sur une hausse tarifaire et redonner des marges financières à l'hôpital, c'est la condition fondamentale de l'investissement hospitalier.

Concernant le sujet publicprivé qui a été évoqué, il est difficile de répondre sans exemples précis. Je rappelle le cadre de l'exercice des autorisations sanitaires qui est organisé de façon réglementaire et transparente. Toutes les autorisations sanitaires reposent sur un projet régional de santé, qui est concerté et discuté, dans lequel l'évaluation des besoins sanitaires se traduit par un certain nombre d'implantations par territoire de santé pour toutes les activités soumises à autorisation et les équipements lourds. Dans le cadre de ces implantations, telles qu'elles sont inscrites dans le projet régional de santé, connu de tous, publié et soumis à concertation, il y a ensuite des dépôts de dossiers d'autorisations sur des fenêtres communes. Les différentes parties prenantes peuvent déposer des dossiers de demandes d'autorisation. Tout cela est soumis à la Commission spécialisée pour l'organisation des soins (CSOS) de la commission régionale de la Santé et de l'autonomie et il y a un avis du rapporteur et un avis exprimé par la CSOS avant une décision de l'ARS. Objectivement, par rapport au sujet publicprivé qui a été évoqué, généralement c'est plutôt le soupçon inverse qui est porté, à savoir que l'autorité sanitaire est plutôt bienveillante à l'égard du public que du privé. C'est la première fois que j'ai une remarque dans ce sens.

Au sujet des urgences : nous ne pouvons pas résumer ce sujet à celui de la fermeture de lits. La ministre a bien rappelé que la situation et les tensions des urgences sont un symptôme de l'ensemble des difficultés du système de santé. Nous essayons de nous y atteler avec une réforme structurelle et systémique qui est celle de « Ma Santé 2022 ». Elle correspond aussi à des évolutions fondamentales des besoins de santé et des réponses en santé. Raisonner seulement en termes de lits, ce serait méconnaître une évolution fondamentale des pathologies avec le développement des maladies chroniques qui nécessitent beaucoup plus un suivi en ville et en ambulatoire, la prise en charge des thérapeutiques avec le développement de la chirurgie ambulatoire à l'hôpital. Nous avons une transformation profonde des prises en charge qui entraîne une diminution des durées de séjour et du nombre de lits à l'hôpital. Elle pose aussi la question de la prise en charge en ville, qui doit être organisée pour apporter des réponses. Fondamentalement, c'est ce qui structure le choix politique fait dans le cadre de « Ma Santé 2022 », de la priorité donnée à la structuration des soins de ville dont une des incarnations sont les communautés professionnelles territoriales de santé. Dans ce cadre, il n'y a pas de hasard. Pour baisser la tension aux urgences, un des éléments de solution est d'avoir de meilleures réponses en ville sur les soins non programmés. Si vous regardez les afflux aux urgences, ils sont les plus importants dans la journée, mais pas dans les périodes de permanence des soins, contrairement à ce que nous entendons parfois. L'enjeu est bien la continuité des soins et les soins non programmés dans la journée.

L'autre enjeu est l'aval. C'est l'organisation interne à l'hôpital à savoir la capacité à la fois de développer des filières d'admission directe pour les personnes âgées notamment, pour leur éviter de passer par les urgences pour intégrer une prise en charge hospitalière. C'est aussi le fait qu'une organisation hospitalière permette l'hospitalisation dans le service adapté à la prise en charge des personnes qui se présentent aux urgences. C'est aussi l'aval parce que cela renvoie à une organisation de territoire qui puisse mobiliser les soins de suite et de rééducation ainsi que le secteur médicosocial pour que toute cette fluidité puisse se retrouver au service des urgences et que les personnes ne soient pas condamnées à passer plus de temps que requis dans le service des urgences, empêchant la bonne prise en charge des personnes qui s'y présentent. Il faut vraiment avoir une approche systémique sur ce sujet. Je me méfierais des réponses uniques sur un tel sujet.